Nervrekonstruktion vid förlossningsskada

Allmänt

Plexusskador som komplikation till en besvärlig förlossning är lyckligtvis relativt sällsynta och de är oftast lindriga till sin karaktär, så att de flesta läker ut spontant. Tillgängliga siffror tyder på att bara 5-6 barn per år i Sverige får skador som är så allvarliga att de behöver opereras med nervrekonstruktion. Sedan plexusverksamheten startade i Stockholm, har vi opererat lite drygt 170 barn, varav hälften har haft en s.k. totalskada, där. alla 5 spinalnerverna varit skadade

Utredning inför kirurgi

En noggrann kroppsundersökning med bedömning av muskelfunktionen och känseln i armen är avgörande. Diagnostiken kan kompletteras med neurofysiologisk (utredning (EMG, EnEG, m.m.) Skiktröntgen av halsryggen, med  kontrast görs regelmässigt på de barn där operation planeras att utföras. Det ger information om vilka spinalnerver som slitits loss ur ryggmärgen.

En viktig skillnad jämfört med skadorna i vuxen ålder är att nervrekonstruktionen hos barnen inte kan göras lika snabbt efter skadan. De flesta centra i världen som utför den här kirurgin gör operationerna när barnen är mellan 3 och 9 månader. Ett skäl till detta är att förlossningsskadorna har en stark förmåga att spontanläka och därför är det nödvändigt att följa barnet under en tid för att se hur läkningsförloppet fortgår. Ett annat skäl är att inte utsätta barnet för onödiga risker med kirurgi i alltför späd ålder.

De barn som inte fått en betydande förbättring av rörligheten i axel och armbåge vid 2 månaders ålder bör bedömas av specialist. Om handen är förlamad kan barnet remitteras tidigare, förslagsvis vid c:a 1 månads ålder.

Kirurgiska tekniker

Alla de grundläggande tekniker som beskrivs i det allmänna avsnittet om nervskador och nervreparation används vid kirurgi på dessa plexusskador, förutom rotimplantation och direktsutur. Eftersom det handlar om slitskador i nervbanorna, så är det i princip omöjligt att sy ihop nervändarna direkt. Grundtekniken är istället att skära bort trasiga nervändar och sedan reparera med nervtransplantat.

Ett specifikt problem för plexusskador är att spinalnerverna kan ha slitits loss ur ryggmärgen. Detta är mycket vanligt och därför används nästan alltid också olika tekniker med nervtransferering – alltså att koppla in nervbanor från icke-skadade nerver i omgivningen. Vi använder alltid en kombination av dessa två teknikerna för att ge optimala möjligheter för läkning.

Rotimplantation – den teknik som utvecklats i Stockholm för att koppla tillbaka losslitna spinalnerverna till ryggmärgen – kan däremot inte göras på barnen med förlossningsskada.  Det beror främst på att dessa ingrepp behöver göras inom 3 veckor efter skadan och att det skulle vara alltför riskfyllt hos så små barn.

Hur lång tid tar en operation?

Rekonstruktion av en plexusskada där både nervtransplantationer och nervtransfereringar utförs, kan ta 4-5 timmar, ofta lite längre vid komplicerade skador och ibland kortare. Oftast räcker det med att operera vid sidan av halsen, ovanför nyckelbenet (Bild 1). Om skadan sitter så till att det är nödvändigt att öppna även nedom nyckelbenet så blir operationstiden längre men det är mycket sällsynt att det behöver göras vid förlossningsskadorna. Nervtransplantat tas i regel från den skadade armen vid de svåraste skadorna, annars från baksidan av underbenen (se Bild 3. nedan).

Bild 1. Oftast kommer man åt att operera på plexus genom att öppna på sidan av halsen strax ovanför nyckelbenet. Bilden nedan visar ärret efter ett sådant ingrepp, hos en 4-årig flicka som opererades för en partiell plexusskada vid 5 månaders ålder (Klicka för förstoring).

scarbpbp

Bild 2. Nervtransplantat har tagits från det baksidan av det högra benet. Tre stycken ärr ses; vid knävecket, mitt på vaden och vid hälen.

scarleg

Vad händer efter operationen?

När operationen är klar sätter kirurgerna på en armslynga som stöder armen och och en halskrage som sedan ska sitta kvar i 3 veckor. De flesta patienter kan gå hem 3-4 dagar efter operationen.

Bild 3. En formgjuten halskrage och en armslynga i dykardräkt material sätts på efter operationen för att begränsa rörligheten i huvud och arm under tiden som nervtransplantaten läker in.

krage o slynga

Efter operationen får barnen röra sig fritt men halskrage och armslynga ska sitta på plats hela tiden. Ingen gymnastik görs med armen under denna tid. Alla sår sys med stygn som är dolda under huden och som löser upp sig själva. Efter 2-3 veckor kan sårförbanden helt enkelt tas bort, hemma eller på vårdcentral och därefter kan barnet duscha och bada. När 3 veckor har gått och halskragen och armslynga tas bort, återupptas den aktiva och passiva rörelseträningen, precis såsom innan operationen.

Läkningstiderna för nervbanorna är långa, ofta 2-5 år eller mer. Barnen läker inte snabbare än de vuxna med plexusskador. Däremot har barnen med de svåraste skadorna bättre förutsättning att få tillbaka användbar handfunktion.

Det mesta av träningen under läkningstiden kan göras av föräldrarna i hemmet men vi rekommenderar att alla barn som opererats skrivs in vid den lokala barn- och ungdoms- habiliteringen, som kan bistå med träning och uppföljning.

Vi följer upp de opererade barnen vid vår mottagning med regelbundna besök under läkningstiden och sedan med lite glesare besök under uppväxten, ofta upp till 18-20 års ålder.